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Noticias
08 Junio 2009
El Dr. Cabrera, presidente del Grupo PET de la SEMN, nos habla de la medicina nuclear del siglo XXI con motivo de la reunión científica anual de este grupo de trabajo.
Los días 18 y 19 de junio se celebran en Madrid las VI Jornadas del Grupo PET de la Sociedad Española de Medicina Nuclear (SEMN), una reunión anual de este grupo de trabajo en la que se exponen y revisan los distintos asuntos de actualidad en torno al PET y PET-TAC. Con este motivo, el Dr. Antonio Cabrera, jefe de servicio de Medicina Nuclear de Quirón Madrid, y presidente del Grupo PET de la SEMN, nos cuenta en este artículo cuál es el camino que ha recorrido y hacia dónde se dirige la Medicina Nuclear:
La Medicina Nuclear del Siglo XXI
La ciencia médica se ha desarrollado más en el último siglo que en toda la historia de la humanidad. Este desarrollo ha venido condicionado por una mejor comprensión de los mecanismos en el proceso de enfermar, por la capacidad técnica en poner de manifiesto estos procesos y, finalmente por el desarrollo del armamento terapéutico.
La Medicina Nuclear ha tenido que ver en todo esto. Como especialidad médica interdisciplinar que usa las propiedades físicas de los elementos químicos, desarrolla su actividad en el campo del diagnóstico por la imagen y en el tratamiento radioterápico de una gran diversidad de enfermedades. Desde siempre los procedimientos de la medicina nuclear han tenido una identidad específica que la caracteriza: la órgano-especificidad y la fisiopatología de la enfermedad. Las exploraciones por imagen permiten visualizar los mecanismos o las consecuencias del proceso de enfermar de forma muy precoz. La intención del ojo humano por ver lo que acontece en el interior del cuerpo es un viejo anhelo del hombre desde tiempos antiquísimos, que también se ha inmortalizado en obras pictóricas como la lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp pintado por Rembrandt en 1632.
Las diversas exploraciones convencionales de medicina nuclear, realizadas con una Gammacámara han alcanzado en los últimos 20 años una mejor calidad y precisión con la incorporación de sistemas digitales y las mejoras de los sistemas de detección. Particular interés tuvo la posibilidad de realizar estudios tomográficos (SPECT), que permite obtener imágenes en los tres ejes del espacio. Pero sin duda, la llegada de la Tomografía por emisión de Positrones (PET) ha revolucionado el área del diagnóstico por imagen desde la última década del siglo pasado, con unos sistemas de detección altamente específicos y, sobre todo por la posibilidad de utilizar radiofármacos y permiten visualizar mecanismo y procesos celulares.
La tipificación de la lesión orgánica subyacente a una determinada sintomatología clínica es el primer paso en la elección de la estrategia terapéutica más adecuada. En el caso de los procesos tumorales, donde es imprescindible el diagnóstico precoz como única forma de establecer una terapia con intención curativa, se hace necesario la evaluación de los parámetros que más precozmente sufren alteraciones. En este sentido, las funciones celulares, y por consiguiente el soporte vital de la célula, dependen primariamente del metabolismo. De ahí, que los cambios iniciales en el proceso de malignización celular se produzcan a nivel bioquímico y molecular.
La PET evalúa parámetros fisiológicos y bioquímicos no accesibles mediante otras técnicas de diagnóstico por imagen. Esta “resolución biológica” de la PET viene determinada por los diferentes radionúclidos utilizados en este tipo de exploraciones y que incluyen entre otros, el Oxigeno-15 (15O), Nitrogeno-13 (13N), Carbono-11 (11C) y Fluor-18 (18F). Los tres primeros representan los únicos radioisótopos de sus análogos naturales que son emisores de positrones y que pueden sustituir a éstos en muchos de los compuestos biológicamente activos. Similarmente, los átomos de hidrógeno pueden intercambiarse por el 18F en otras muchas moléculas orgánicas sin que se modifique su comportamiento metabólico. Con estos isótopos se puede marcar cualquier molécula existente en el organismo o extraña a éste y visualizar, in vivo y de forma no invasiva, un gran número de los procesos metabólicos que acontecen a nivel celular. Mediante la PET se puede valorar y cuantificar las alteraciones metabólicas que aparecen en el inicio de la enfermedad y que en la mayoría de los casos preceden a los cambios morfológicos y estructurales que conlleva el proceso neoplásico.
El tejido tumoral presenta unas anomalías metabólicas que lo diferencian claramente del tejido sano circundante. Algunas de estas anomalías consisten en un mayor aporte de nutrientes y un mayor consumo energético, que obliga a un incremento en la metabolización de glucosa. De entre todas las alternativas existentes hoy en día para evaluar la transformación tumoral de la célula mediante PET, la más conocida y la única aprobada por la administración sanitaria de forma estandarizada, es el estudio del metabolismo glicídico a través de la 2-[F18]-fluoro-2-Deoxi-D-glucosa (18F-FDG). A pesar de todo, no hay que olvidar otros cambios que caracterizan a la masa tumoral y que se pueden poner de manifiesto mediante la utilización de diferentes radiofármacos PET. De esta forma, el mayor aporte de precursores y sustratos necesarios en la transformación se consigue con un aumento del flujo sanguineo, que puede evaluarse con H215O, 13NH3 o C15O2. El mayor flujo sanguineo y la neovascularización tumoral condiciona un mayor volumen sanguineo que puede determinarse con C15O. Por otro lado, la mayor replicación celular puede valorarse mediante la Timidina marcada con 11C o con 18F. El incremento del transporte membranoso de aminoácidos se puede valorar por medio de la L-[metil-11C]-Metionina (11C-Met) o la 18F-Fluoroetil-tirosina (FET). En tumores muy diferenciados, donde las células suelen expresar receptores específicos de superficie, actuando algunos de ellos como factores de crecimiento, se puede valorar su distribución y densidad. Así, la PET puede obtener imágenes de receptores hormonales en el cáncer de mama con Fluoroestradiol-18F o la existencia de determinantes antigénicos mediante anticuerpos monoclonales marcados.
Los retos de la Medicina Nuclear para los próximos años pasan por desarrollar y mejorar el equipamiento y diversificar los radiofármacos. En los últimos 5 años han aparecido y se ha generalizado las exploraciones con equipos PET-TAC, que incorpora un tomógrafo convencional de radiaciones y con el que se reduce considerablemente el tiempo de exploración y permite una mejor caracterización anatómica de las lesiones visualizadas con PET. La tendencia quirúrgica hoy en día es a realizar cada vez más cirugías menos invasivas y traumáticas. Especial interés está despertando la técnica de detección del Ganglio Centinela en tumores de mama y de melanoma, mediante la localización con sondas quirúrgicas de la primera estación ganglionar de drenaje del tumor y su posterior estudio histológico. También, la cirugía radioguiada con gammacámaras portátiles, que permiten al cirujano visualizar la masa con actividad tumoral durante la intervención y realizar su excéresis.
La Radioterapia metabólica o celular-dirigida viene desarrollándose por la Medicina Nuclear desde mediados del siglo pasado. El fundamento es el mismo que en todos los procedimientos de la especialidad: Las propiedades propias de las células y tejidos que se necesita tratar. El modelo de este tratamiento lo constituye el cáncer diferenciado de tiroides tratado con Radioyodo. Esta radioterapia tiene unos efectos beneficiosos como tratamiento complementario a la cirugía inicial, con escasos efectos secundarios, permitiendo un control a corto y largo plazo de la enfermedad y facilitando su seguimiento clínico. Posteriormente, en la década de los 70 se desarrollaron anticuerpos dirigidos contra receptores de la membrana celular o antígenos expresados en la superficie. Esto permitió crear líneas de terapias dirigidas contra antígenos específicos de ciertos tumores, constituyendo otro hito en los modelos terapéuticos. Los anticuerpos monoclonales utilizados en tratamientos oncológicos inducen la muerte celular activando los procesos inmunes necesarios que provocan “el suicidio celular programado”. La radioinmunoterapia combina las propiedades de estos anticuerpos dirigidos específicamente contra determinadas células, con los beneficios de administrarlos marcados con una fuente de radiación, permitiendo depositar una dosis de radiación terapéutica dirigida directamente a la célula tumoral. Se trata de una Radioterapia celular-dirigida, minimizando los efectos secundarios en células vecinas y órganos regionales. Este tipo de terapia se viene desarrollando desde hace unos años en determinados tipos de Linfomas con buenos resultados. Otra forma de RT dirigida se está desarrollando actualmente, utilizando las mismas fuentes emisoras como el caso de tumores de hígado y enfermedad hepática metastásica.
